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Principales indications cliniques

Dermatologie : kératoses actiniques (KA)

Définition

Une kératose actinique (KA) ou solaire est une lésion précancéreuse de la peau due aux dégâts causés par le soleil. Les kératoses solaires ne sont pas des cancers cutanés, mais s'ils restent non traités ils peuvent évoluer en cancers cutanés.

Risque et incidence

Environ 20% des kératoses actiniques se développent sous forme d' épithélioma malpighiens.
Selon les meilleures estimations, une personne sur six développera une kératose actinique au cours de sa vie. Les sujets âgés ont plus de risques que les sujets jeunes d'avoir une kératose actinique car les expositions au soleil sont cumulées au cours des années. Une étude chez des personnes âgées américaines a permis de trouver des kératoses chez plus de la moitié des hommes et plus du tiers des femmes entre 65 et 74 ans qui avaient eu une forte exposition solaire au cours de leur vie. Certains experts pensent que la majorité des personnes de plus de 80 ans ont des kératoses.

L'incidence du cancer de la peau a beaucoup augmentée. En 1990, on a diagnostiqué un cancer baso-cellulaire ou un cancer malpighien chez 600 000 américains contre 400 000 en 1980.

Traitements

Photochimiothérapie (PDT)

Une fois le diagnostic clinique établi, une solution de Levulan® (acide 5-aminolévulinique) est appliquée sur les lésions à l'aide de Kerastick™ (applicateur unidose). Le produit est absorbé par les lésions de kératose actinique, où il est transformé en "photosensibilisant" (conversion par des cellules à croissance rapide en protoporphyrine IX), produit sensible à la lumière. Un jour après l'application, une lumière bleue active le photosensibilisant présent dans les kératoses actiniques. Les patients ressentent une sensation de picotement ou de brûlure légère, tandis que les cellules cibles sont sélectivement détruites. Au bout de quelques jours, les lésions forment des squames ou des croûtes, qui tombent et la peau cicatrise spontanément.

Autres traitements

• Cryothérapie
  L'application d'azote liquide entraine la brûlure et la chute de la peau endommagée par le soleil. Les kératoses traitées sur le visage désquament après environ 10 jours, celles des mains après 3 semaines environ, mais celles des jambes peuvent mettre jusqu'à 12 semaines pour cicatriser. Une légère application ne laisse habituellement pas de cicatrice, mais si la durée se prolonge (surtout pour les lésions épaisses ou les cancers cutanés précoces) une marque pâle subsiste.
• Electrochirurgie
  L'électrochirurgie serait préférable dans les kératoses les plus épaisses ou les lésions qui évoluent en cancers. Le curetage est l'ablation d'une lésion par découpage en petits morceaux au moyen d'un instrument tranchant. La diathermie ou la cautérisation brûlent les kératoses et préviennent les hémorrhagies. Il y a formation d'une croûte qui cicatrise en quelques semaines, laissant une petite cicatrice.
• Excision
  L'excision de la lésion (ou biopsie) nécessite une analyse microscopique. Cet acte est important car permet de s'assurer ou non que la lésion est bénigne. Si la plaie chirurgicale est suturée, ces sutures sont enlevées après quelques jours, la durée dépendant de la taille et de la localisation de la lésion.
• Crème au 5-Fluorouracile (5-FU, Efudix)
  Ce médicament est surtout utilisé quand il y a plusieurs kératoses sur le visage. La crème est appliquée sur la peau du visage une ou deux fois par jour pendant deux à quatre semaines. Les zones traitées deviennent rouges et la peau est à vif. La cicatrisation commence à l'arrêt de la crème et le résultat final est habituellement excellent.

Ophthalmologie : Dégénérescence maculaire liée à l'âge

Définition
La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie qui affecte votre vision centrale. C'est une cause fréquente de perte de la vue chez les sujets de plus de 60 ans. Etant donné que seul le centre de votre vision est habituellement atteint, les sujets deviennent rarement totalement aveugles sauf complication de la DMLA (décollement). Cependant la DMLA peut parfois rendre difficile la lecture, la conduite, l'exécution d'activités quotidiennes qui nécessitent une vision centrale précise.

Les symptômes peuvent comporter: une vision brouillée ou floue les lignes droites, comme les phrases d'une page, les poteaux téléphoniques et les contours des immeubles apparaissent ondulés une zone sombre ou vide apparait au centre du champ de vision

Incidence
La DMLA se présente sous deux formes:

• La DMLA sèche présente dans environ 90% des cas. Sa cause est inconnue. Progressivement, les cellules sensibles à la lumière situées sur la macula se détériorent. Avec la perte d'activité de la macula, l'oeil atteint perd au fil des ans la vision centrale. Au début, la DMLA sèche apparait souvent sur un seul oeil. L'autre oeil peut être atteint plus tard. Les médecins n'ont pas de moyen pour savoir si le deuxième oeil sera atteint et à quel moment.
• La DMLA exudative. Bien que seulement 10% des sujets aient ce type de DMLA, elle est responsable de 90% de toutes les pertes de la vue dues à la maladie. Elle apparait quand les nouveaux vaisseaux sanguins situés derrière la rétine commencent à croître vers la macula. Ces nouveaux vaisseaux sanguins étant très fragiles, il y aura souvent des écoulements de sang et de liquides en regard de la macula. Cela entraîne rapidement des dommages sur la macula qui peuvent conduire à la perte de la vision centrale en très peu de temps.

Prévention et traitements

Photochimiothérapie (PDT)

Ciba Vision - QLT a obtenu en décembre 1999 aux USA une approbation par la FDA pour l'utilisation de la Visudyne® (BPD, Verteporphin) dans le traitement de la DMLA aux USA et depuis peu (automne 2000) dans la CEE.
Pour ce traitement, la Visudyne, une porphyrine, est injectée dans les veines du patient. Quand le colorant a migré dans les vaisseaux sanguins anormaux sous-rétiniens, un laser "non thermique" est focalisé sur ce tissu entrainant l'activation de la porphyrine, ainsi transformée en une substance qui altère les néovaisseaux sanguins et aboutit à leur thrombose.
Dans un essai clinique international, la vision était stabilisée ou améliorée chez 61.4% des patients traités par la porphyrine - technique laser après 1 an de suivi. Par comparaison, dans le groupe de patients sous "placebo" ou non traités, la vision était stable ou améliorée dans 45.9% des cas. En général, la photochimiothérapie est plus efficace dans les "néovascularisations classiques" que dans le traitement de la forme dite "occulte" de la maladie.
D'autres sensibilisants, l'Optrin® (lutex, lutetium texaphyrine) qui va être commercialisé par ALCON ou le Photopoint® (SNeT2, Purlytin) commercialisé par Pharmacia Upjohn seront indiqués pour la même pathologie.

Autres traitements

1-Irradiation -Pour la DMLA exsudative
La radiothérapie peut détruire les vaisseaux sanguins et prévenir la néovascularisation. Les ophthalmologistes ont utilisé les rayons ionisants pour traiter la dégénérescence maculaire exudative. Bien que de nombreuses études aient suggéré que les rayons pouvaient aider les patients atteints de dégénérescence maculaire, d'autres études ont avancé le contraire. Bergink et al. ont fourni la preuve que les rayons peuvent retarder la perte de la vue après la première poussée de dégénérescence maculaire exsudative.

2-Dégénérescence maculaire et Photocoagulation au Laser
La plupart des patients ne peuvent pas être traités ou définitivement guéris par le Laser car:
- Le succès du Laser dépend de la capacité du médecin à voir la totalité de la zone de formation des nouveaux vaisseaux sanguins, "néovascularisation".
- Le Laser ne résout pas le problème de la macula qui est dû à une réapparition des néovaisseaux sanguins au même endroit.
C'est (en partie) pourquoi, chez la plupart des patients traités par Laser (70%) surviennent des récidives ou de nouvelles aires de néovascularisation dans les 5 ans.

Cancérologie

Généralités: Bien que les meilleures indications soient certainement le traitement de cancers primitifs, pour les autorités administratives de la santé et pour une raison vague, seul le traitement à but palliatif des cancers est autorisé. Une des raisons est que les autorités de la santé exigent de larges cohortes de patients (alors que, selon nous, un traitement conduisant à une unique guérison sans effets indésirables serait toujours potentiellement à autoriser si l'on considère les résultats des autres traitements!). Une telle approche favorise les grandes compagnies ainsi que le traitement des tumeurs les plus fréquentes privant les autres types de maladies ou de lèsions moins fréquentes de traitements utiles.

Aujourd'hui seul le Photofrin® (QLT) est approuvé pour des indications cancérologiques et le Levulan® (DUSA) est approuvé (uniquement aux USA) pour le traitement des kératoses actiniques (décrit ci-dessus) . La PDT n'est pas plus efficace que les traitements conventionnels (chirurgie) mais la morbidité induite est plus basse tout comme le coût total. Enfin, dans les cas d'échec, la PDT n' empêche pas la réussite d'un autre traitement plus "classique". Les principaux effets indésirables sont des sténoses des organes creux après traitement qui peuvent probablement êre empêchées par une irradiation fractionnée des lésions, et une potentielle photosensibilisation de la peau. Ce risque contraint à réduire l'exposition à la lumière pendant les jours qui suivent l'injection du produit. Cependant la lumière tolérable ne devrait jamais être inférieure à celle permettant une lecture facile

ORL : Aucune molécule n'est aujourd'hui approuvée pour des indications ORL. Les carcinomes malpighiens sont les meilleures indications quand elles sont à un stade primitif et en l'absence de métastases. m-THPC (Foscan®, Scotia) va être approuvé aux USA pour le traitement palliatif de tumeurs (dû aux conditions d'approbation de la FDA) bien que les bénéfices paraissent être plus grands pour les cas primitifs.... Pour le traitement des tumeurs des cordes vocales, la PDT pourrait aussi être indiquée (avec le Levulan®), ces lésions étant rarement métastatiques et le traitement devant respecter la fonctionnalité des cordes vocales.

Appareil digestif : Photofrin® est seulement approuvé pour le traitement palliatif des tumeurs de l'appareil digestif. Cependant, la preuve existe que le traitement de cancers Tis/TI peut conduire à une réponse complète dans 60 à 100% des cas selon les séries. Les nouveaux détecteurs à ultrasons émettant à 20 MHz permettent un "staging" endoscopique des lésions plus précis. Le traitement palliatif par PDT entraine moins de complications que le laser Nd-Yag . Enfin, la PDT peut être utilisée comme un traitement superficiel de la muqueuse de Barrett. Des essais cliniques sont en cours.

Pneumologie : Photofrin® est seulement approuvé pour le traitement palliatif de tumeurs de l'arbre bronchique. De plus aux USA il est aussi approuvé pour le traitement primaire de cancers non opérables ou quand les patients refusent le "traitement classique".Cependant, la preuve existe que le traitement de cancers Tis/TI peut conduire à une réponse complète dans 60 à 100% des cas selon les séries. Une étude faite par la Mayo clinic a montré que l'HPD-PDT pouvait éviter la chirurgie pour plus de 40% des patients avec un cancer primitif bronchique NPC après 5 ans.

Tumeurs cérébrales : Les tumeurs cérébrales modifient la barrière hémato-encéphalique permettant ainsi aux sensibilisants de se distribuer même dans les relativement grosses tumeurs. Les essais cliniques concernent seulement des cohortes limitées de patients, cette tumeur étant moins fréquente que les cancers du poumon par exemple. Le traitement consiste en la résection du tissu tumoral suivie par une irradiation des parois de la tumeur au moyen d' un ballonnet gonflé dans la cavité. Une approche stéréotaxique peut aussi être réalisée.